DRGDRG是对医疗服务行为进行控制的一种疾病诊疗费用计量方式，以保证医疗质量为核心。DRG由五个基本组成:(1)健康信息，即风险、预期、治疗、费用、患者健康状况和预期寿命等;(2)量化指标;4个(DRK主要是用来反映医疗服务的成本效益);(3)付费方式，目前的做法包括：(1)按病种收费；(2)按床日付费；(4)日清日结，日清。DRG目前在北京试点中，已有30个试点城市完成了对国家下达的年度总额预算指标。但是大部分地方都是在医保总额预算之外实行“二次结算”。而基于这种模式存在的弊端已越来越多的被揭露。一、在DRG下，患者病情复杂，病程长，费用高，而且往往是多科室的病种；因此，医保支付时，患者首先要承担诊疗费用，支付比例会随着所支付费用的增加而下降。另一方面，由于医生收入的不确定性，医院会通过多种途径控制成本结构，比如不合理的检查、多收费等，导致患者出现过度医疗甚至恶意“医疗”，从而导致患者住院意愿降低。同时随着患者病情的发展，治疗方案又不断调整，病程也不断延长，治疗效果难以预测和控制；医疗成本不透明，导致患者的医疗行为又难以管理和监督；还会导致重复检查。尤其是如果是多科室参与，增加了患者负担和交叉感染风险。同时医生诊疗水平不足也导致患者治疗不规范、盲目选择药物治疗、乱用药物等“看病难、看病贵”问题。而且由于存在药品费用，导致医保基金无法足额支付；有的患者认为检查治疗是免费的（但是）多收也是浪费！所以导致大部分患者根本不知道该选择什么样的治疗方案才好……这也使得医保支付面临很大压力；与此同时“看病贵”问题也逐渐暴露出来。1、DRG实行按疾病诊断相关分组(DRGs)付费后，医院收入与成本之间的矛盾将更加突出。根据有关规定，医院实行收支两条线管理，医院收支结余、政府补助、药品及耗材价格，以及公益性捐赠等非经营性收入。目前，医院通过各种途径控制成本支出的压力越来越大。医院经济能力有限，只能采用多种手段控制成本支出；另一方面由于各种成本增加将导致医生不合理费用支出不断增加。面对日益加剧的收支矛盾，如果要靠“以量补价”医院的收入贡献（即向医疗服务提供方收取的费用),将很难奏效。而且如果以“点数付费和总额付费”来降低患者负担，也是不现实的。现在在DRG下使用DRGs付费系统来模拟预测支付结果：医生根据疾病的严重程度、治疗方案和检查检验等多方面因素来计算医疗费用并进行调整；医保系统会根据医生对医疗服务成本和价格的预测情况医院，医院加强管理控制医疗费用不合理增长甚至下降：如果需要调整治疗方案则再多增加收入；患者就诊时根据疾病严重程度以及花费金额来决定是否接受治疗。这种支付方式不仅可以让患者明明白白地花自己的钱看病，还可以让医生有效避免医疗“吃药—住院—检查”模式带来的风险。2、DRG付费后，医院面临很大压力，尤其是部分基层医疗机构。DRG实行按病种付费后，医保对医疗机构的资金压力非常大，如果不控制成本，医院就没有动力去提升技术水平。同时由于医生不能及时发现、控制医保基金支出风险和医疗行为不规范导致患者过度医疗甚至恶意医疗等等问题的发生。对医院来说，最直接的竞争就是人力资源的竞争以及考核指标。而医院为了实现医疗服务可持续性发展，提高医生收入就需要提高DRG疾病病种支付比例。通过推行DRG进行支付前，必须将DRG疾病病种的预算指标确定下来；因此对部分医疗机构来说，就面临着巨大压力。因此我们建议相关单位进一步明确DRG支付制度，根据各单位工作实际需要与风险程度、绩效考核目标、医保基金控制目标与激励措施进行配套支付体系改革试点。二、这种“超支”的情况下造成医保基金巨大浪费，而医保的主要作用是为医疗服务机构埋单。以一个住院病例为例，一般情况下会有50个病组（每个病种按病例总数的10%-15%),医院的总收入（不包括自费部分）可能会超过这个数字。实际报销金额与其不合理、超额使用医保基金及支付。而且医保基金的主要收入不是来自于个人，而是依赖于政府。如果医保超支太多，可能会出现挤占、挪用等违规行为，甚至造成重大不良后果。为了遏制这样的现象可能会引起各方强烈反弹。所以DRG在实际执行过程中也面临着很多问题的制约：目前医疗费用中已包含医保报销部分，还有很多费用需要个人自付部分及附加项目；而医保基金只能“二次分配”之后只能用于医疗服务或补充项目中，而不能用于医疗消费或其他任何地方，这样在我国医疗保险制度下对基金使用上是一种错误的行为；医院本身。1、医院的医生会因为患者的病情判断或临床经验不足而对疾病的诊断和治疗方案的选择存在较大偏差，这种偏差会导致“超支”，造成医保基金的浪费。对于DRG所带来的改变，大多数患者和家属并不能完全理解，其实DRG对患者来说是一个非常好的治疗方法，它将使得医疗服务更加规范合理。我国医疗保险制度中还有一些规定使患者可以得到更好的医疗保障效果。比如：在我们国家实行的是住院医师制管理制度。从这个制度中，医疗机构是有责任对患者的病情做出诊断，但诊断需要经过严格的审核程序才能最终得出诊断结果，一旦发现错误就有可能使患者需要接受更多手术治疗、昂贵药品治疗甚至死亡等一系列结果。所以临床上也存在着很多严重违法违规行为：比如利用虚假诊断蒙骗患者、过度用药、不合理用药、滥用药物等。另外对于医疗服务行为中存在的不合理收费问题也必须引起重视和加强监管。2、医保对疾病不能及时控制病情发展的情况下会出现大病小病一拥而上，这又会增加医疗费用的支出；而在实际操作过程中因为各种原因，可能会出现治疗费用不合理或者医疗费用偏高的情况。所以对于这种情况下医保对医疗服务机构只能进行“二次分配”而不能进行“二次分配”后合理医疗行为的限制。为了应对这种情况可能会出现患者出院时不能进行报销的情况。所以针对这种情况医保应该在设计DRG付费方式时把疾病诊断从原先单一的治疗疾病转向综合诊断、多病复杂综合诊断。在DRG付费方式下采用分医院控制费用支出，因为按组付费能有效控制医务人员不合理诊疗行为所产生的不良后果；同时也能够提高科室之间水平的横向对比竞争能力，促进科室之间、科室与医疗机构之间的协作。从我国目前临床实践经验看，通过实施DRG付费方式能够很好地控制疾病水平所产生的医疗风险，而且也能够提升医疗质量、控制住院费用、减轻患者负担等方面效果非常明显而效果明显。3、很多诊疗技术都是由临床经验丰富的医生操作完成的，如果医务人员的操作不规范，就有可能造成严重后果；4、在我国医疗保险基金运行过程中会面临很多其他问题。如支付制度上不同地区的经济发展水平、医疗资源配置的差异等因素；另外，还会存在因缺乏可复制性而产生大量新的“病种”或“病组”将在实际中大量出现。这样就造成了医保基金和医疗服务机构处于同一起跑线上，如果不能按照DRG所要遵循的标准进行管理、规范医疗服务行为，势必会对社会造成不良影响。在DRG分组时，按照疾病诊断相关分组(DRGMulti-MedicineGradient,DRG)进行分组比较。为了能够获得更加客观准确地数据资源以及提升医疗服务质量；同时也能够合理分配医疗资源，能够有效地控制医疗费用增长；还能够为医保基金提供更加科学有效、更加有针对性、更加公平合理的收入分配管理制度；因此可以说实施DRG/Multi-MedicineGradientGradientGradient已经是势在必行。4、实行以项目付费为主的制度下，很难确医院内部管理及结算。医院体制下,DRG医院改革发展的需要。医院为了完成自身的利润目标往往会采取各种手段来控制成本，造成医保基金超支严重。如果为了应对医保基金的压力，而使DRG真正能够发挥其应有的作用，那就会造成医保基金的巨大浪费，这也是我国医保基金的一大问题。所以推行DRG就需要建立与之相适应的付费机制和配套措施。而医保改革的核心则在于对参保人付费体制的改革。三、医院为了生存，增加医疗费用，过度医疗的行为十分普遍。由于医保总额预算考核，医院看病，而医院却只负责医疗费用的报销。医院为了生存，会想方设法把不符合住院条件的患者拒之门外，让其他患者承担这部分费用。医院为了吸引患者到别的地方就医，往往会使他们得上“假住院”等类似的不规范的医疗行为，医院为利润所驱使，提高医疗费用，增加医疗费用。另外，由于采用了DRG付费机制，医院为了节省医疗成本，就会大量的过度医疗，所以导致部分病人出院之后并没有按照医疗保险上家进行治疗。而医院为了能给患者提供更好的医疗服务是有直接原因的，比如药物用得太多，患者就医没有排期等因素所致。医院为了能够挣钱也不愿意花钱过度治疗，所以就出现了患者需要住院、但是床位却没有人给、药品也没有人买、医生也很少开或者开很少这些情况。这都是没有按照规定来医院不能收治患者所导致的。1、从医保角度，限制医务人员的过度医疗行为，防止患者被反复检查。DRG的核心是分组和结算。分组与结算方式的关系就是一组的费用高于另一组费用时，按照定额支付，结算方式则是按病种、病种和手术次数来支付。病种和病种是分组最核心的因素，而手术次数则是DRG分组的主要内容。从支付方式来看,DRG有可能限制医务人员的过度医疗行为，从而防止患者被反复检查。DRG付费模式下每个病种都有一个对应的DRGs。每个DRGs需要患者自己付费购买，也就是一个患者生病需要花费多少钱才能拿到DRGs进行结算。2、从医院角度，限制医生在为患者检查时的过度检查治疗行为，减少患者受不必要的检查和治疗服务的支出。目前，医院过度检查行为仍然十分普遍，这种做法严重影响了对患者的检查和治疗服务的收费行为，医院必须采取有效措施限制过度的医学检查行为。患者只有在看病的时候做了检查后才能得到医疗保险报销资格，但这些医疗检查是为了避免医生滥用检查；病人必须按时住院并接受相关检查。只有减少了医生的过度诊断治疗行为才能减少患者的检查和治疗服务所需开支。虽然目前我国已经在全国多地推行了按疾病诊断相关分组付费机制，但很多地区仍没有很好地执行与DRG相适应的医保支付制度及医疗服务项目收费标准体系。因此我国医保DRG实施起来仍有许多方面需要进一步改进与完善。3、从参保人员角度，通过引入医保DRG模式，鼓励医保工作向积极、健康方向发展。医保DRG付费的最终目的是让医保基金运行效率提高到一个较高的水平。从医保政策角度来看，它是为了确保参保人员能够享受到一个公平且规范的医疗保障待遇。通过引入医保DRG付费机制，医保基金就能建立一个合理有效的动态定价机制。因此对医保工作的改革不应只停留在改善参保体验上，而是应该从制度上建立对医生的激励机制、对参保人的激励机制、对医疗机构的激励机制、对社会的激励机制。此外医保DRG付费模式既能有效减少医保资金流失、提高医保基金的使用效率和效果、还可以促进医疗机构提高医疗服务质量和服务水平、加强医保政策宣传、引导社会舆论和公众对医保政策理解和支持。这样将有助于实现医保工作向积极、健康方向发展。