一、什么是长期护理保险制度？

答：是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。适用对象为参加本市职工医保或居民医保的60周岁及以上的人员。

二、为什么要进行老年照护统一需求评估？

答：根据《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》（沪人社规〔〕44号），参保人员要享受长期护理保险（以下简称“长护险”）待遇的，须经过老年照护统一需求评估。老年照护统一需求评估是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定评估等级。评估等级作为申请人享受长护险待遇等政策的前提和依据。

三、如何申请初次评估？

答：申请人可由其本人（或其监护人、代理人，以下统称“申请人”）通过乡镇社区事务受理服务中心或分中心（以下简称“社区事务受理中心”）就近办理，填写书面申请，并同时提交以下材料：1、身份证；2、社保卡（医保卡）；3、其他相关材料。

四、评估机构是如何评估的？

答：定点评估机构应当在收到申请信息后15个工作日内完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审等评估工作。现场评估调查的评估小组不得少于2人，其中b类评估员不少于1名。在现场评估中同步采集评估影像资料，作为复查复核及评估管理的依据。定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，并在公示结束后，出具《长期护理保险护理需求评估报告》和《长期护理保险护理需求评估结果告知书》，并将告知书反馈至原申请受理的社区事务受理中心。

五、评估工具和评估标准是什么？

答：定点评估机构组织评估人员完成评估调查，并如实记录《上海市老年照护统一需求评估调查表》。按照《上海市老年照护统一需求评估分级标准》确定的分级规则，通过长护险信息系统的评估计分软件对评估调查记录给予综合计分评级。

六、评估结果怎样公示？

答：定点评估机构应将申请人评估结果在申请人所在居（村）委或养老机构等处进行公示，接受社会监督，公示期为15天。公示期间，如接到相关反馈的，定点评估机构应进行核查处理。

七、如何告知评估结果？

答：社区事务受理中心应在收到告知书后的5个工作日内告知申请人评估结果。

八、评估结果有效期多长？

答：评估结果的有效期最长为2年。

九、如何申请期末评估？

答：如申请人希望在评估结果有效期满后继续享受长护险待遇，应在评估结果有效期满前的60日起向社区事务受理中心提出期末评估的书面申请，否则，申请人的长护险待遇将在有效期满后自动终止。期末评估流程参照初次评估流程。因个人原因超过评估结果有效期重新申请的，视作期末评估。

十、如何申请状态评估？

答：申请人因3个月内发生急诊留观或住院等情况而导致身体状况和生活自理能力发生明显变化的，可在评估结果有效期内申请状态评估。状态评估不得重复申请，评估流程参照初次评估，评估期间继续享受原长护险待遇。

在评估有效期内，符合下列情况的，区医保部门可组织安排定点评估机构对评估对象进行状态评估，评估对象应配合接受状态评估，并按状态评估等级享受长护险待遇：

1.在日常管理、监督检查中发现评估机构违规或评估结果存在异常的；

2.经社区卫生服务中心或其他经授权的第三方机构，判断评估对象在评估有效期内失能状态有较大改善的。

十一、如何申请复核和终核评估？

答：申请人对评估结果有异议的，在接到评估结果告知书的30个工作日内可向其原申请评估的社区事务受理中心提出复核申请。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核评估，录入长护险信息系统，出具评估报告和告知书，并按照初次评估告知规定执行。复核评估时，参与初评的评估机构应予以回避。

申请人对复核评估结果仍有异议的，可通过原受理渠道提出终核申请。终核评估结果为最终结果。

十二、老年照护统一需求评估如何收费？

答：由市医保中心与定点评估机构通过服务协议，约定评估费用的协议价格。协议价格参照市物价局关于本市统一需求评估项目的收费标准执行，收费标准为每次元。如收费标准发生调整的，协议价格的参照标准随同调整。

对申请人申请长护险待遇所发生的初次评估、期末评估和状态评估费用，由长护险基金支付80%，其余部分由个人自负。最低生活保障、低收入家庭申请人的评估费用个人自负部分由区财政全额补贴。因管理需要、由相关管理部门安排状态评估的，个人自负部分评估费用可免于收取。

复核评估或终核评估结果与原评估结果一致的，评估费用由申请人承担；不一致的，复核评估费用由初次评估机构承担，终核评估费用由复核评估机构承担。

十三、长护险可提供哪些护理服务内容？

答：根据《关于印发长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范（试行）的通知》（沪民福发〔〕46号），本市长护险服务项目分为基本生活照料和常用临床护理两类，共计42项护理服务项目内容。基本生活照料主要包括与护理对象身体护理密切相关的项目，与生活环境相关项目暂不纳入；常用临床护理主要包括根据医嘱由执业护士完成的项目。

十四、如何提供长护险社区居家服务？

答：1.制订服务计划。定点护理服务机构接到居家服务对象的申请通知后，应在确认评估报告有效后的5个工作日内制订服务计划，安排护理服务。服务计划应由执业护士、中级及以上养老护理员或具备2年以上工作经验的养老护理员（医疗照护），根据评估等级，按照长护险护理服务的有关规定制定。服务机构应指定护理服务人员当面向服务对象或家属征询意见，首次征询意见的护理服务人员必须是服务计划制定者本人。服务计划包括：老人所需要、适合开展的服务项目，选择实施服务的服务人员类型，每周上门的服务频次，预约具体上门的日期等。

2.提供护理服务。定点护理服务机构在确定服务计划后，安排有资质的护理服务人员按服务计划实施护理服务，并由服务对象、家属或监护人签字认可。原则上对同一服务对象，护理服务人员应相对固定。

十五、服务对象是否可以要求护理员提供长护险护理服务项目以外的其他服务？

答：护理员提供的长护险居家服务，应严格按照护理服务计划，不得提供洗衣服、打扫卫生、做饭等长护险护理服务项目以外的其他服务，并结算长护险服务费用。

服务对象不得要求护理员提供长护险服务项目以外的服务，如不需要长护险居家照护服务，可以向护理服务机构申请暂停或终止服务。

十六、服务对象住院期间可以享受长护险居家服务吗？

答：长护险服务对象住院的，应及时将住院情况告知护理员或服务机构，暂停长护险服务。服务对象出院后，再恢复长护险服务。《上海市长期护理保险试点办法》规定，服务对象住院期间所发生的服务费用长护险基金不予结算。

十七、长护险服务机构或护理员可以减免应由服务对象自负的护理服务费吗？

答：根据《上海市长期护理保险试点办法》，对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长护险基金支付90%，其余部分由服务对象自负。市、区两级财政对最低生活保障家庭服务对象的个人自负部分予以全额补贴，对低收入家庭服务对象的个人自负部分补贴50%。长护险服务机构或护理员不得擅自减免应由服务对象自负的护理服务费用，诱导、鼓励参保人员申请长护险服务或选择不必要的服务、虚构服务，对违规行为，医保部门将追究相关责任。

十八、长护险政策咨询电话是多少？

答：您可拨打医保咨询服务热线咨询长护险相关政策。

来源：崇明医保

编辑：毋晓菲

上观号作者：上海崇明