医疗机构使用信息化系统后并不一定意味着工作效率的提升。

部分医疗机构采用信息系统之后，会出现“数据来源混乱不清，无法溯源”“数据不对应，总和与分项不一致”“数据标准不统一，不同字典不识别”“首页数据与病历与医嘱的不一致”“院内数据与院外上报卫健委、省平台、医保局不一致”等状况，影响了医疗业务的正常开展。

究其原因是系统基础字典不统一的结果。数据字典作为医疗信息系统数据互通的基础，是机构内部的“基础语言库”，承担着打破机构内部数据壁垒的重任。

尚医智信以行业标准为要求，创建数据字典，助力医疗机构从源头把控数据质量，医院精细化管理。

尚医智信医疗信息系统在研发之初便高度重视数据字典的维护与管理，严格按照《医疗服务基本数据集》《电子病历基本数据集》《基本信息基本数据集个人信息》《疾病管理基本数据集》《居民健康档案医学检验项目常用代码》等文件，提前做好包括机构字典、科室字典、库房字典、建筑字典、房间字典、病区字典、床位字典、人员字典等数据字典。

而且基于我国健康医疗领域中已发布的《卫生信息数据元目录》《卫生信息数据元值域代码》等元数据相关标准体系，尚医智信医疗信息系统建立了电子化、结构化、完整的元数据规范，呈现统一的数据集、数据元、值域等内容，帮助医疗机构实现健康医疗数据在元数据层面的统一管理，有助于提高医疗机构的工作效率，也有助于提高机构病案编码、医保上传的准确性。

提高工作效率

医院的数据集成平台需要整合来自不同业务系统的数据，将数据进行标准化处理之后才能够进行共享和进一步的开发利用，数据字典直接影响着医疗信息系统的运行。如果字典库不统一，医疗机构内部很容易出现医生写的诊断与病案科的诊断术语对不上，或者在医保科、财务科电脑上查不到的情况，不仅没有提高工作效率，反倒为医护人员增加了额外的负担。

尚医智信医疗信息系统已经创建了包括座位字典、病历字典、LIS系统字典、手术字典、医嘱字典等在内的数据字典，贯穿了医疗机构各部门各科室，有效帮助医疗机构做好数据转化的基础工作，为患者病历数据的统一提供了条件。

病历系统数据字典LIS系统数据字典

另外，电子病历基本架构与数据标准(试行)_部发文-卫办发〔〕号中涉及16类、62个项目，尚医智信基于这一标准，医院实际业务需求，推出的PHR个人健康数据记录系统，涉及8个域、16类、92项目、个数据元内容，在符合国家数据标准的前提下，还能满足医疗机构更多的数据统一要求，有效提高了医疗机构运转的效率。

病案编码更精准

DRG分组依据信息中最重要的是患者的诊断信息。患者病案需要临床医生规范填写首页、诊断名称，还需要要病案科编码员正确理解医生书写的疾病诊断和手术操作诊断来进行编码。如果医疗机构没有统一的标准字典库，编码时易出现不标准、残、乱码，最终编码未能被分组器识别而导致未入组。

尚医智信医疗信息系统内置国际疾病分类（ICD10）、临床版手术操作编码（ICD9-CM3）诊疗字典，便于医生使用的同时，也利于医保付费、科研、统计等工作，提高了门诊管理水平，也有助于规范医学编码工作，使病案编码更精准。

对接卫健委和医保局，数据更准确

临床医生病历写作标准不一致，会导致临床信息失真、病案中的名称和临床实际不符，继而产生编码不符合临床、DRG分组不准确、报销金额不对等问题。实施DRG也对规范统一医学名词有一定的要求。

为更好地与卫健委、医保局对接，保证医疗机构绩效数据的准确性，医疗机构也应该重视医疗服务规范化标准化管理、建立全院统一的标准临床医学名词。尚医智信医疗信息系统还支持建立系统内值集与医保值集的映射关系，可以实现医疗机构与卫健委、医保局之间的对接，确保医疗机构医保服务的实现。

随着医疗信息化的不断推进，医疗机构、科室之间数据信息的交换、共享、整合成为日常需求，行业对各种基于实际应用的临床医学名词标准的需求日益增加。尚医智信基于医保药品和耗材字典，能建立标准字典库并跟租户字典建立映射关系，为医疗机构内部数据的互动提供了技术支持。医院信息系统的建设是一个循序渐进的过程，基础字典的建设是最基础的环节，只有打好地基，才能实现“上层建筑”的平稳运行，为院内数据驱动做好保障。

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